近年來，隨著China醫(yī)療保障體系得健全完善，醫(yī)保得覆蓋面和基金規(guī)模不斷擴大，風險點也隨之增加，詐騙醫(yī)療保障基金違法犯罪高發(fā)多發(fā)。
來自China醫(yī)保局得數(shù)據(jù)顯示，2018年至2020年，China醫(yī)保局等相關部門共追回醫(yī)保基金348.75億元。究竟是誰在動老百姓得“救命錢”？
資料圖：民眾在門診大廳排隊掛號。(圖文無關) 湯彥俊 攝
——多開藥品、耗材 醫(yī)院職工每介紹一病人提成300元
8日，公安部和China醫(yī)療保障局聯(lián)合舉辦打擊欺詐騙保專項整治行動新聞發(fā)布會。會上公布了一系列專項整治行動得成果，以及部分欺詐騙保案件得細節(jié)。
四川省公安廳刑偵局副局長李一南披露，今年初，四川省達州市公安機關根據(jù)紀委監(jiān)委移交線索，成功打掉以宣漢縣民泰醫(yī)院為幌子得詐騙醫(yī)保基金犯罪團伙，抓獲包括醫(yī)院院長在內得犯罪嫌疑人47名，凍結涉案資金140余萬元，繳獲一大批虛假病歷、會計賬本等涉案物品，涉案金額高達1100萬元。
經查，宣漢縣民泰醫(yī)院已向醫(yī)保局申領醫(yī)保基金1073余萬元。自2018年5月被納入到醫(yī)保定點醫(yī)療機構后，以宣漢縣民泰醫(yī)院院長王某才為首得犯罪團伙，便以該醫(yī)院為掩護，開始有組織地實施詐騙醫(yī)保基金得違法犯罪活動。
據(jù)介紹，該詐騙團伙組織緊密、分工明確，為騙取醫(yī)保基金非法牟利，醫(yī)院內部全流程造假，市場部以硬性指標拉病人找資源，醫(yī)院職工每介紹一個病人提成300元。
醫(yī)生辦虛開、多開藥品和診療檢查項目、造假病歷、多開住院天數(shù)空掛床位；檢驗科修改病人檢查系數(shù)指標，從而達到騙取病人辦理住院得目得；護理部編造護理記錄、虛假執(zhí)行醫(yī)囑、虛假計費、銷毀多開藥品、耗材；院辦按照申報要求負責醫(yī)保病歷整理，申報China醫(yī)保資金，詐騙所得醫(yī)保基金除用于支付醫(yī)院日常運行成本外，全部用于股東分紅、市場部提成。
資料圖：某醫(yī)院門診樓。(圖文無關) 中新社感謝 殷立勤 攝
——不法分子低價向就診人員收購醫(yī)保藥品
此前，上海市公安機關也成功打掉一批非法經營醫(yī)保藥品得犯罪團伙。
上海市公安局食藥環(huán)偵總隊負責人喻檬在會上介紹，今年1月，通過與上海醫(yī)保局行刑銜接機制，醫(yī)保局移送了相關線索，發(fā)現(xiàn)有多個醫(yī)保賬戶存在異常行為，不符合正常用藥需求。
公安機關利用大數(shù)據(jù)手段分析以及研判，鎖定了存在支付異常、涉嫌有償出借虛開藥品得200多個高風險醫(yī)保賬戶，隨即通過賬戶進一步調查取證、落地查明使用上述醫(yī)保卡虛構病情、騙開醫(yī)保藥品得“藥販子”100余人，以及與藥販子相互勾結得2家民營門診部。
在此基礎上，專案組于今年4月和6月在上海醫(yī)保部門配合下，開展了2次集中收網(wǎng)行動，成功偵破該系列案件。
經查，2020年初以來，為牟取非法利益，以池某為首得犯罪團伙人員長期蹲守在上海多家醫(yī)院門口，以藥價3至5成得價格向就診人員收購醫(yī)保藥品，同時犯罪分子還非法收購他人醫(yī)保卡到上海得醫(yī)院、藥店等以醫(yī)保定點就診機構去冒用他人身份騙開藥品，通過這種方式來大量囤積藥品得貨源。
隨后，犯罪分子在沒有藥品經營資質情況下，以藥價6成得價格通過在社交軟件上招攬經銷商對外大肆銷售。
為了謀取更高得非法利益，其中一伙犯罪嫌疑人還直接與上海得兩家民營門診部勾結，通過虛開藥品單據(jù)以及騙開高價中藥材等方式，在醫(yī)院空刷醫(yī)保卡直接騙取醫(yī)保基金，同時將騙開得那些藥品高價對外銷售。
資料圖：患者在指導下使用人臉識別系統(tǒng)預約可能號。(圖文無關) 王廣兆 攝
——3年追回超340億 醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴峻
感謝從會上了解到，近年來，China醫(yī)療保障體系不斷健全完善，醫(yī)保得覆蓋面達到13.61億人，基金規(guī)模達到3.1萬億元。加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理就是在守護老百姓得“救命錢”。
China醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長、二級巡視員段政明在會上表示，China醫(yī)保局成立以來，一直把打擊欺詐騙保作為首要任務來抓，初步構建起打擊醫(yī)保欺詐騙保得高壓態(tài)勢，醫(yī)保欺詐騙保案件普發(fā)、頻發(fā)得局面得到初步遏制，醫(yī)保基金監(jiān)管工作取得一定成效。2018年至2020年共檢查定點醫(yī)藥機構171萬家次，查處86萬家次，追回醫(yī)保基金348.75億元。
但他強調，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴峻，欺詐騙保案件仍然時有發(fā)生，如安徽太和縣、河北省成安縣欺詐騙保案件，都引起社會廣泛。這再次警示，打擊欺詐騙保得任務仍然十分艱巨，需要常抓不懈。
感謝了解到，今年4月9日，公安部會同China醫(yī)保局、China衛(wèi)健委等部門聯(lián)合部署開展依法打擊欺詐騙保專項整治行動。截至9月底，華夏公安機關共打掉犯罪團伙251個，抓獲犯罪嫌疑人3819名，破獲詐騙醫(yī)保基金案件1246起，追繳醫(yī)保基金2.3億元，聯(lián)合醫(yī)保部門關停處置醫(yī)藥機構277家。
