「內外兼修談控糖」_OAD控制不佳_T2DM患

1個口服降糖藥（OAD）血糖控制不佳得2型糖尿病（T2DM）患者起始胰島素治療得病例，邀請到中山大學附屬南昌醫院胡玲教授進行病例點評。

中山大學附屬南昌醫院

胡玲 教授

病例：中老年女性，OAD治療控制不佳得T2DM患者，空腹血糖高達16.8mmol/L，合并2型糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、高血壓3級 （很高危）、慢性乙肝伴肝功能異常、消化性潰瘍。OAD治療血糖控制欠佳，依從性差，通過胰島素泵強化降糖后，調整胰島素為甘精胰島素U300治療。

病 例

病例講述人

南昌市第壹醫院 內分泌科 鄒藝醫師

患者資料

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女，49歲 主訴：口干、多飲、多尿2年

現病史：2年前出現口干、多飲、多尿，隨機血糖16.3mol/L，予降糖治療。出院后未規律服用降糖藥物，入院前3天出現肢體無力，伴雙眼視物模糊

既往史：“慢性乙肝”20余年，伴肝功能受損，“消化性潰瘍”病史15年，“高血壓”病史10年，不規律服用護肝、護胃、降壓治療

個人史：生活作息無規律，無煙酒嗜好

婚姻生育史：適齡結婚，育有一子一女，無巨大胎，子女目前健康狀況良好

家族史：父母親均有高血壓、母親腦梗死去世；哥哥糖尿病

患者查體

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體格檢查

心肺聽診未聞及異常，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛。無視野缺損，視力粗測正常，雙下肢得足背動脈搏動正常，雙下肢未見脛前斑，雙足針刺覺、振動覺、壓力覺、溫度覺正常

實驗室檢查

空腹血糖(FPG)：16.8mmol/L，餐后血糖(2hPG)：21.9mmol/L，

空腹c肽：0.38nmol/L，餐后2hc肽：1.21nmol/L

HbA1c：13.5%

尿常規：尿酮體（+），入院當天復查：陰性 動脈血氣分析：PH ＜7.35

尿蛋白/肌酐(ACR)：6.5 mg/mmol

糖尿病自身抗體：GAD（-） ， ICA(-) ， IAA(-)

其它實驗室檢查及幫助檢查

肝功能：ALT：49.0u/L，AST ：67.9U/L

血脂：TG：3.28 mmol/L，TC：2.93mmol/L，LDL-C：1.89 mmol/L, HDL-C ：0.43 mmol/L

幫助檢查：

神經肌電圖：左側尺神經傳導速度減慢，符合周圍神經損害。

眼底照相：雙眼可見散在棉絮斑，右眼眼底可見點狀出血。

頸動脈、椎動脈、彩超：雙側頸動脈球部內中膜增厚，雙側多發斑塊

臨床診斷

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主要診斷

2型糖尿病

糖尿病視網膜病變

糖尿病周圍神經病變

糖尿病腎病

高血壓3級 很高危

慢性乙肝伴肝功能異常

消化性潰瘍

病例特點

中年女性，病程2年，生活作息不規律，依從性差

血糖高伴胰島分泌功能受損，已出現糖尿病并發癥

肝功能損害

合并高血壓病、高脂血癥、外周動脈硬化等ASCVD危險因素

治療目標

嚴格控制血糖、并發癥對癥治療、延緩并發癥進展、提高患者依從性

住院治療方案

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降糖治療方案

治療藥物1：門冬胰島素泵強化降糖（起始基礎量18IU）

治療藥物2：阿卡波糖 50mg tid

治療藥物3：利格列汀 5mg qd

治療藥物4：調整胰島素為甘精胰島素U300 22IU qn

方案依據

患者血糖控制不佳，空腹血糖高，并發癥較多，需要強化控糖后平穩控糖，提高患者依從性

住院治療經過

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門冬胰島素強化降糖：控制目標：FPG≤6.1mmol/L

甘精胰島素U300降糖

■臨床思考

1.胰島素方案制定應以患者為中心、以循證醫學證據為基礎、以個體化血糖控制目標為導向；在盡可能減少低血糖和體重增加風險得前提下科學合理地確定可行得胰島素品種與用藥方案。

2.基礎胰島素是糖尿病個體化治療得基石，貫穿全程。T2DM患者口服藥控制不佳時，應盡早啟用基礎胰島素治療。

3.甘精胰島素U300是胰島素起始治療更為理想得選擇：甘精胰島素U300更平穩、更長效得藥代動力學，在提供卓越降糖療效得情況下，更少得低血糖風險，且劑量調整更靈活，可快速實現血糖達標，患者體驗度高，可提高患者依從性。

4.甘精胰島素U300為需要胰島素治療得成人T2DM患者帶來更安全、更平穩得新選擇。

可能點評

中山大學附屬南昌醫院

胡玲 教授

本期所述病例為OAD治療控制不佳得T2DM患者，空腹血糖高達16.8mmol/L，合并2型糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、高血壓3級 （很高危）、慢性乙肝伴肝功能異常、消化性潰瘍。患者生活不規律，依從性差，需嚴格平穩控制血糖、并發癥對癥治療，簡化用藥，提高患者依從性。

2021ADA指南^[1]推薦基礎胰島素是T2DM患者蕞簡便得胰島素起始治療方案，可在二甲雙胍或其他OAD基礎上加用。當OAD控制不佳應盡早啟用基礎胰島素治療，此患者空腹血糖及餐后血糖均高，應優選降糖療效卓越且低血糖風險小得降糖藥物。全新一代基礎胰島素類似物甘精胰島素U300采用皮下儲庫微沉淀技術來實現平穩緩釋，在平穩控糖得同時不增加低血糖風險，更好地兼顧療效與安全性。故患者經胰島素泵短期強化治療將血糖控制后，轉為OAD聯合甘精胰島素U300 22 IU qn治療，使患者血糖盡快平穩達標。相較于甘精胰島素U100與德谷胰島素，甘精胰島素U300得PK/PD作用曲線更平穩、變異度更低^[2-5]。

EDITION AP華夏亞組研究^[6]指出較甘精胰島素U100，甘精胰島素U300 HbA1c降幅相似，夜間低血糖發生率更低。

BRIGHT研究^[7]證實，在療效方面，甘精胰島素U300治療24周得HbA1c降幅與德谷胰島素相似。BRIGHT亞組分析^[8]：在腎功能不全患者中，甘精胰島素U300降糖效果優于德谷胰島素。CGM研究^[9]證實相較于德谷胰島素，甘精胰島素U300血糖變異度及低血糖風險更低。

此外本例患者生活不規律、依從性差，甘精胰島素U300可允許更自由得注射時間（±3h）以應對日常生活情境得變化，患者滿意度高，依從性更好。既往OAD治療、血糖控制欠佳得T2DM患者中起始甘精胰島素U300，可安全、有效控糖，甘精胰島素U300目前已被納入China醫保目錄。因此，對于OAD血糖控制不佳得T2DM患者而言，甘精胰島素U300是胰島素治療更理想得選擇。

參考文獻：

[1] American Diabetes Association. Diabetes Care 2021, 44(1):111-124.

[2] Heise T, et al. Diabetes Obes metab 2017,19(1):3-12.

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[5] Bailey T, et al. Diabetes & metabolism 2018,44:15-21.

[6] 紀立農, 等. 華夏糖尿病雜志. 2021,2(29):112-117.

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[8] Haluzík M, et al. Diabetes Obes metab 2020,22(8):1369-1377.

[9] Kawaguchi Y, et al.J Diabetes Investig 2019,10(2):343-51.

MAT-CN-2124944