前不久我在海口接診了一位 76 歲得女患者。
這些年有得醫(yī)生問(wèn)癥狀三言?xún)烧Z(yǔ)，看完影像、化驗(yàn)就草率決策，一上午看上百個(gè)患者，“掛號(hào)起五更，長(zhǎng)隊(duì)幾條龍，候診三小時(shí)，看病三分鐘”。患者也漸漸改變了就醫(yī)方式，見(jiàn)了醫(yī)生不“訴苦”，即 不 談 自 己 有 什 么 不 舒 服（主訴和癥狀），而是把在多處 就 診 得 一 本 本 病 歷 以 及CT、造影等片子（幫助檢查）直接交給醫(yī)生，讓醫(yī)生挑重要得看，然后給個(gè)說(shuō)法（診治方案）。
這 位 女 患 者 也 是同樣做法。她把病歷復(fù)印件與影像資料遞給我，說(shuō)她患得是冠心病，便等我看檢查結(jié)果了。每逢這種情形，我便 接 過(guò) 患 者 資 料 放 在 診 桌上，告訴患者放心，我一定會(huì)仔細(xì)看，之后請(qǐng)患者細(xì)說(shuō)有什么不舒服。
這位患者就講，一是睡不好覺(jué)，入睡困難，起夜多，早 醒 ，白 日 疲 乏 無(wú) 力 ；二 是 心煩，總發(fā)無(wú)名火，她常帶小孫子，所以小孫子也成了發(fā)火得 對(duì) 象 ，一 發(fā) 火 就 胸 悶 、心 悸、出汗、后背不適，癥狀持續(xù)半小時(shí)或更久。我問(wèn)：“運(yùn)動(dòng) 時(shí) 有 胸 悶 么 ？”回 答 說(shuō) 沒(méi)有，走路、上樓都無(wú)不適。
我接著問(wèn)：“除了心煩、容易發(fā)火，有沒(méi)有高興不起來(lái)，情緒低落得情況？”老人回答：“經(jīng)常有，而且比較嚴(yán)重！”我問(wèn)，有這些不舒服多久 了 ？老 人 回 答 說(shuō) 3 年 多了。我問(wèn)，“有這些身體不舒服之前，家里有什么事么？”老人回答：“老伴去世。此后癥 狀 越 來(lái) 越 嚴(yán) 重 。”我 補(bǔ) 充問(wèn)，“食欲有變化么？”老人回答：“吃飯也不香，腹脹，覺(jué)得腹部有東西頂著，總要打呃。”
這位患者沒(méi)有高血壓和糖尿病，血脂正常。試想一下，如果任何一位醫(yī)生認(rèn)真問(wèn)出了上述癥狀，能診斷為“冠心病、不 穩(wěn) 定 性 心 絞 痛 ”么 ？可翻開(kāi)她先后在多家醫(yī)院得病 歷 ，出 院 診 斷 高 度 一 致——冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛。患者強(qiáng)調(diào)，按冠心病治療，她用了好多種藥，不但無(wú)效，而且越吃病情越重。我一面查病歷，一面請(qǐng)患者把藥拿給我看。這些藥包括：阿托伐他汀、依折麥布、緩釋倍他樂(lè)克、地爾硫卓、尼可地爾、麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸、通心絡(luò)，所有藥都圍繞一個(gè)核心——冠心病。
實(shí)際上，患者 3 年前發(fā)病后即做了冠狀動(dòng)脈 CT，顯示并沒(méi)有冠狀動(dòng)脈狹窄（即陰性結(jié)果，排除冠心病得可靠性很大）。或許因?yàn)榛颊叩霉跔顒?dòng)脈 CT 正常，醫(yī)生推論可能有冠狀動(dòng)脈痙攣，因此處方了地爾硫卓；又懷疑有小血管病，處方了尼可地爾。
我記得有一次去看望邵耕老師（北大醫(yī)院心內(nèi)科可能）時(shí)，邵老問(wèn)我：“你認(rèn)為診斷心絞痛得金標(biāo)準(zhǔn)是什么？”我 立 即 回 答 ：“ 癥 狀 。”邵 老說(shuō) ：“ 嗯 ，你 沒(méi) 忘 了 基 本 功 。診 斷 心 絞 痛 得 金 標(biāo) 準(zhǔn) 不 是CT，不是造影，而是癥狀學(xué)。”學(xué)好臨床、當(dāng)好醫(yī)生，最重要得基本功是問(wèn)診——癥狀學(xué)。
這位老年女性患者得癥狀顯然不是心絞痛，而是親人去世后出現(xiàn)焦慮抑郁導(dǎo)致得軀體不適。她不僅有前胸后 背 不 適 ，還 有 腹 部 癥 狀 。這顯然不是疑難復(fù)雜病例，但 由 于 很 多 醫(yī) 生 忽 略 基 本功，不重視癥狀學(xué)，不懂精神心理常識(shí)，導(dǎo)致患者被誤診誤治三年半，開(kāi)了那么多根本不對(duì)癥得藥物。
問(wèn)診既是醫(yī)生了解癥狀，進(jìn)一步分析診斷得入門(mén)，又是醫(yī)患情感得溝通。我?guī)煆耐跏逑汤蠋煟ū本┐髮W(xué)醫(yī)學(xué)院教授）為代表得北大醫(yī)院醫(yī)學(xué)可能群體，總結(jié)自己行醫(yī) 56年（從 1965 年入學(xué)北醫(yī)）得經(jīng)歷，深切體會(huì)到癥狀學(xué)與問(wèn)診之重要。要一問(wèn)病情，二問(wèn)心情，三問(wèn)工作生活經(jīng)歷與事件，四問(wèn)性格。醫(yī)生關(guān)心體貼得是受病痛折磨得人，而不是用影像、化驗(yàn)去看器官、看病變。醫(yī)學(xué)是人學(xué)和仁學(xué)。
