【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】
日前，一則“1歲娃娃住院4天花費(fèi)55萬元”的新聞引發(fā)熱議。
新聞中提到的兒童患有一種罕見病——“脊髓性肌萎縮”，患兒如果及時不治療，通常活不到2歲。目前為數(shù)不多的有效治療方案是注射新聞里提及的那款由某國際醫(yī)療巨頭壟斷的天價注射劑，一支售價高達(dá)55萬元。
圖自社交媒體
目前共有兩款脊髓性肌萎縮特效藥納入了國家醫(yī)保局的新版醫(yī)保藥物目錄形式審查。除了經(jīng)常在媒體、社交媒體上拋頭露面的那款售價55萬元的，還有一款更便宜、據(jù)說藥效也非常理想的藥物。目前有消息稱這款藥物的廠商和國家醫(yī)保局的談判已接近終點(diǎn)。
孩子們的救命藥即將納入醫(yī)保的好消息近在眼前，筆者起初對這則新聞并沒有特別關(guān)注。然而沒想到“天價救命藥”沒火，很多讀者朋友把矛頭集中在了“醫(yī)院暴利”這么一個筆者多年來一直試圖澄清的誤會上。于是，筆者決定把多年來的反駁再串一遍：
我國“看病貴”么？
2020年，在新冠肺炎疫情導(dǎo)致相關(guān)費(fèi)用暴增的情況下，全國衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計達(dá)72306.4億元，比2019年增加6465億元。2020年，我國人均衛(wèi)生總費(fèi)用5146.4元，這其中政府財政承擔(dān)30.4%，社會保險與商業(yè)保險等社會共濟(jì)手段承擔(dān)了41.8%，由居民個人現(xiàn)金負(fù)支出了27.7%。
2020年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為7.12%，世界各國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例的平均值多年來穩(wěn)定在9%以上。我國居民的健康水平，既好于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與我們相當(dāng)?shù)膰遥I(lǐng)先于衛(wèi)生總費(fèi)用支出跟我們相當(dāng)?shù)膰摇?
我國公立醫(yī)院暴利么？
2021年3月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《2019年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況的通報》（以下簡稱《2019年通報》）。根據(jù)《2019年通報》，我國參加監(jiān)測的2413家三級公立醫(yī)院2019年平均盈余率3%，盈余率中位數(shù)1.69%，17.6%的三級公立醫(yī)院存在虧損。
2020年發(fā)布的《2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況的通報》稱，全國公立三級醫(yī)院平均資產(chǎn)負(fù)債率高于40%，約三分之一的醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率大于50%。
以我們常識中“人滿為患”、理應(yīng)“效益不錯的”三級公立醫(yī)院為例，公立醫(yī)院不但不暴利，許多醫(yī)院還存在“舉債經(jīng)營”的情況。
那么，大家感到醫(yī)療“那么貴”的原因是什么？
首先，現(xiàn)代醫(yī)療是技術(shù)密集型產(chǎn)品，技術(shù)密集意味著資金密集。技術(shù)含金量越高，價格越貴，邊際效用越差。
醫(yī)療技術(shù)存在局限性，“醫(yī)生治病不救命”。在醫(yī)院里花了許多錢，實際上跟買彩票差不多，都是花錢買概率，你在付款的時候不知道自己是分子還是分母。一旦治療效果不理想甚至“人財兩空”，就會加劇了人的失落、悲憤情緒，轉(zhuǎn)化為對醫(yī)療體系的不滿。
我國幾十年前還是一個落后的農(nóng)業(yè)國，20年前還是一個GDP總量不如意大利的發(fā)展中國家。多數(shù)人接觸現(xiàn)代醫(yī)療的歷史并不長，總想著“早年看病花不幾個錢”。加之患病時的僥幸心理，對疾病的復(fù)雜性與現(xiàn)代醫(yī)療的昂貴本質(zhì)缺乏思想準(zhǔn)備。
1980年，筆者供職的醫(yī)院是國家衛(wèi)生部直屬醫(yī)院，醫(yī)療水平較高，當(dāng)時醫(yī)院住院病人平均住院天數(shù)23.1天，住院病人死亡率4.2%。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，2020年，醫(yī)院住院病人平均住院天數(shù)僅為7天。按照現(xiàn)行醫(yī)院管理規(guī)定，別說住院病人死亡率像四十年前那樣高達(dá)4.2%了，如今住院病人死亡率要是超過0.8%，醫(yī)院的“三甲”都會摘牌。
醫(yī)療在變得“更安全、更有效”的同時，也變得更昂貴，人們對生命的追求顯然不允許醫(yī)療技術(shù)發(fā)展走“回頭路”。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性與精確性使得醫(yī)療活動高度依賴技術(shù)與資金。
一臺核磁共振背后是5位諾貝爾獎得主的學(xué)術(shù)成果，一款新藥物需要斥資數(shù)十億研發(fā)。甚至中醫(yī)藥現(xiàn)代化也依賴技術(shù)與資金，張伯禮院士因為激進(jìn)地推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化在業(yè)內(nèi)著稱，他“先人一步”使用超級計算機(jī)篩選符合條件化合物，反推中藥方劑。
近年來隨著醫(yī)療高級化、社會老齡化、疾病慢性化（比如說以前活不過兩年的絕癥通過一年幾十萬元的靶向藥可以生存五年甚至更久），必然導(dǎo)致醫(yī)療成本擴(kuò)大，甚至快于經(jīng)濟(jì)增速。在這種情況下，如果治療效果不理想，診療環(huán)境擁擠、嘈雜，醫(yī)務(wù)人員不耐煩，會激化大家對醫(yī)療體系的不滿情緒，“看病貴”是不滿情緒的主要出口。
外界可能難以想像，為了讓醫(yī)院的設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員能夠組成一個看病、治療的流水線，也就是維持醫(yī)院這個“場所”的運(yùn)轉(zhuǎn)，一家每天接診一萬人次的大型醫(yī)院一天要用掉十幾萬度電、兩千多立方米自來水（領(lǐng)導(dǎo)還經(jīng)常疑心醫(yī)護(hù)人員洗手時偷懶了）。水電費(fèi)只是基本開銷，手術(shù)室的無菌環(huán)境，確保衛(wèi)生操作的各種一次性耗材，這些成本積沙成塔都是天價。這個規(guī)模的大型醫(yī)院，門診部是虧損的，僅作為盈利的住院部的“流量接口”。
事實上，門診復(fù)診病人對于三甲醫(yī)院來說都是“接一單賠一單”。復(fù)診病人主要是定期開藥，現(xiàn)在醫(yī)院藥品“零加成”，倒貼藥房成本0差價售藥，經(jīng)濟(jì)效益遠(yuǎn)不如檢查化驗項目多的初診病人。
2019年，全國公立三級醫(yī)院獲得的財政撥款約占醫(yī)院收入的13.4%，公立醫(yī)院“自負(fù)盈虧”的經(jīng)營壓力仍然存在。同時，全國三級公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占支出比重的中位數(shù)為37.84%，平均數(shù)為35.94%；而全國公立三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入比重的中位數(shù)是28.44%，平均數(shù)是27.15%，醫(yī)療服務(wù)收入不能涵蓋醫(yī)院的人員支出。
這意味著在經(jīng)營機(jī)制上，仍然留有醫(yī)方道德風(fēng)險的漏洞。公立醫(yī)院仍然在主觀和客觀上存在動機(jī)，利用醫(yī)方的信息優(yōu)勢，“鼓勵”病人多“消費(fèi)”藥品、耗材、檢查檢驗等醫(yī)療項目，以彌補(bǔ)人員支出等項目的資金缺口。這必須會增加病人與醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。
我們的醫(yī)療“完美”么？
答案很明顯：并不完美，這讓醫(yī)患雙方都不滿意。
從筆者長期在行業(yè)內(nèi)觀察來看，目前，我們的公立醫(yī)院管理水平較低，“跑冒滴漏”的經(jīng)營低效率與“貪污、浪費(fèi)”等行業(yè)不良風(fēng)氣問題并存。我們的公立醫(yī)院基本是利用醫(yī)務(wù)人員的吃苦耐勞、不計得失，掩蓋醫(yī)院管理落后、低效率的現(xiàn)實。
比如說，在管理方面，我們許多公立醫(yī)院的管理實際上是“自發(fā)式管理”，并不是根據(jù)管理科學(xué)制定的規(guī)章進(jìn)行管理，而是采用沿用多年的“慣例”與工作習(xí)慣。一些新的管理工具與考核指標(biāo)遲遲不能納入醫(yī)院管理體系，醫(yī)院的會計體系不能準(zhǔn)確反應(yīng)出醫(yī)院的經(jīng)營績效：看似醫(yī)院流水收入很多，但是現(xiàn)金流很少。這種醫(yī)院年底賬上有“結(jié)余”，基本上是靠拖欠企業(yè)應(yīng)付賬款實現(xiàn)的。
招標(biāo)采購的時候，有些醫(yī)院買到一些網(wǎng)上搜不出牌子還貴得嚇人的貨品；或是買來名牌商品專門拿來參加招標(biāo)的型號。一比價，“比網(wǎng)店里的便宜多了！”但是別人根本不買“網(wǎng)店里的”。在落后的管理體系下，收受住房一百套、涉案金額上億的西部某省第一人民醫(yī)院“百房院長”，他的腐敗故事在其他公立醫(yī)院也可能復(fù)現(xiàn)。
2016年8月18日上午，云南省第一人民醫(yī)院原院長王天朝涉嫌受賄案由云南省普洱市中級人民法院在昆明公開開庭審理。（資料圖/人民網(wǎng)）
還有個別醫(yī)生：有六七千元的吻合器、吻合釘決不用180元一個的閉合夾；一臺手術(shù)用掉數(shù)量讓一些同行無法理解的吻合釘。做一臺手術(shù)用幾千元的“可吸收進(jìn)口止血棉”糊滿病人的肚皮。
病人術(shù)后不舒服用點(diǎn)高級止痛藥什么佐辛、用點(diǎn)消除高什么佐辛的嘔吐副作用的高級止吐藥什么司瓊，再用點(diǎn)消除高級止吐藥副作用的……術(shù)后病人終日掛著3000毫升容量的輸液袋，“全家桶”用藥，零零碎碎就用了幾千元的自費(fèi)藥物。
“神經(jīng)節(jié)苷脂”等“神經(jīng)營養(yǎng)藥物”在國際診療規(guī)范不再推薦并有導(dǎo)致脫髓鞘疾病風(fēng)險的情況下，仍然在許多醫(yī)院充當(dāng)萬靈“神藥”；以及“遇事不決，注射人血白蛋白”……
甚至筆者聽聞，因為某結(jié)防所的醫(yī)生給接受免費(fèi)抗結(jié)核治療的病人推薦了太多自費(fèi)保肝藥，病人紛紛抗拒國家提供的免費(fèi)治療，導(dǎo)致了培養(yǎng)肺結(jié)核耐藥性的風(fēng)險。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局長在會議室里拍腦袋，問“能不能給每個病人補(bǔ)貼五百塊錢，讓病人愿意去醫(yī)院接受免費(fèi)治療”。
由于臨床工作中普遍以“科主任、治療小組帶組醫(yī)生為中心的作坊式小團(tuán)伙”進(jìn)行組織，高年資醫(yī)生在團(tuán)隊收入分配、低年資醫(yī)生職業(yè)發(fā)展上擁有較大權(quán)力，高年資醫(yī)生無償占有低年資醫(yī)生勞動的問題正在醞釀矛盾，原本含情脈脈的“傳幫帶”同志情懷和師生情誼浸透在冷酷的冰水里。個別高年資醫(yī)務(wù)人員的不正之風(fēng)問題缺少醫(yī)療體系內(nèi)外的有效監(jiān)督。尤其在一些基層黨組織渙散的醫(yī)院，“廟小妖風(fēng)重，池淺王八多”。
那么，公立醫(yī)院既“低效”又“物美價廉”的對立統(tǒng)一是怎么來的？
2009年~2015年，我國醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療量人次從6.2人次增至7.3人次，醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)住院量從2.1床日增至2.6床日。換句話說，七年間，全國的醫(yī)生們?nèi)司?fù)擔(dān)的門急診工作壓力增長了20%，住院病人診療壓力增長了25%。其中，負(fù)責(zé)具體工作的中低年資醫(yī)生的工作量壓力顯然增長更快。雖然近五年相關(guān)指標(biāo)基本穩(wěn)定，但是“病人排長隊，醫(yī)生倒地睡”的醫(yī)務(wù)人員過勞鏡頭仍然屢現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員常態(tài)化超負(fù)荷工作是解決我國醫(yī)療資源相對不足的重要抓手。
我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革目標(biāo)包括醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占支出比例約40%，實際中大量醫(yī)院未能達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。一些公立醫(yī)院在經(jīng)營過程中，將經(jīng)營風(fēng)險通過考核制度、道德綁架、職場霸凌轉(zhuǎn)移給醫(yī)務(wù)人員，鞭策醫(yī)務(wù)人員實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)。理論上講，醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)是職務(wù)行為，病人逃費(fèi)造成的損失依法應(yīng)該由醫(yī)院承擔(dān)。但是事實上，醫(yī)療系統(tǒng)“打工人”就是要負(fù)責(zé)“老板”的虧損。
很多醫(yī)院的大量臨床工作由取得行醫(yī)資格的臨床類研究生、規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員承擔(dān)。在一些醫(yī)院，這類學(xué)員能拿兩份工錢：培養(yǎng)基地一份，自己勞動關(guān)系所在的醫(yī)院一份。但是在另一些醫(yī)院，這些“醫(yī)生”是“來學(xué)習(xí)的”，做了醫(yī)生的工作，醫(yī)院卻只用發(fā)一個月一兩千元的學(xué)生津貼。甚至在個別醫(yī)院，學(xué)員們還拿不全國家規(guī)定的每年不少于兩萬元的生活津貼。
筆者2018年在貴州某高校參加宣講時曾經(jīng)說道：“管絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員無愧于‘白衣天使’的稱呼，履行了救死扶傷的天職。但是醫(yī)療行業(yè)中仍然存在個別的不正之風(fēng)，醫(yī)患雙方均對醫(yī)改事業(yè)有待深化的領(lǐng)域存在不滿。”
三年后，當(dāng)初困擾醫(yī)療行業(yè)的許多問題正在改革發(fā)展中不斷得到解決，一些陳年頑疾也看到了治愈的希望。但是整個醫(yī)療行業(yè)仍需進(jìn)一步完善，以滿足人民的期待。
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