這是臨床經(jīng)常遇到的問題。
很多患者就是因為有時胸悶、或者有胸痛，心電圖又報告ST-T改變，聽人說ST-T改變就是心肌缺血，所以就來看病了。
確實，很多心臟病可以引起心肌缺血。
最典型的就是冠心病。冠狀動脈發(fā)生了粥樣硬化狹窄，血流通過就有了障礙。當(dāng)心肌工作需求增加時，就會供血不足、出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)了。還有，心肌肥厚，心肌細胞太胖了。胖了就要吃得多，所以正常的供血就顯得不足，也可以心肌缺血。另外，心律失常，心跳太快、太亂，既影響心臟泵血，心肌灌注減少；又影響心臟舒張，還是影響心肌灌注，心肌也會缺血。先天性心臟病，左心右心有了短路，右心沒有經(jīng)過肺里攝取氧氣的血直接進入左心，血氧減低，心肌也會缺氧。
可是，心肌缺血也不一定就是心臟病所致。
因為心肌缺血的本質(zhì)是心肌細胞的血（氧）供不足，那可以引起心肌供血供氧供能不足的疾病，都可以引起心肌缺血的表現(xiàn)。比如缺氧，各種可以引起缺氧的疾病或因素；比如貧血；還有各種原因引起的心律失常等。像貧血，既供氧減少，又心跳加快；像甲狀腺機能亢進，既引起心動過速、心律失常，心肌的收縮力也會加強，多種因素綜合，更加重心肌缺血。這也就是說，心臟病可以心肌缺血，但心肌缺血不一定就是心臟病引起的。
這一點，就是有心臟病的患者也不能忽略。我們就遇到過，得過心梗的老太太，因為重度貧血反復(fù)出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，糾正貧血心絞痛就不發(fā)作了（得過心肌梗死的老人，心肌缺血卻不是冠心病所致，險被誤診的病例）；有冠心病合并糖尿病的患者，低血糖發(fā)作時也出現(xiàn)心絞痛、心電圖心肌缺血的表現(xiàn)。
再有，胸悶、胸痛，心電圖也有“ST-T”改變，就是心肌缺血嗎？
也不一定。
首先得看這個胸悶胸痛發(fā)作符不符合心絞痛、也就是心肌缺血發(fā)作的規(guī)律。
胸悶胸痛先想到冠心病是對的，因為這個病來得急、危險性大。
可是，診斷需要鑒別。
胸悶胸痛是個主觀感覺，很多疾病、很多情況都可以出現(xiàn)。其他系統(tǒng)的疾病也可以表現(xiàn)為胸悶胸痛，像呼吸、消化系統(tǒng)的疾病，骨骼肌肉的疾病、甚至皮膚的疾病、心臟神經(jīng)官能癥都可以胸悶胸痛，可心肌缺血、心絞痛的發(fā)作是有一定規(guī)律可循的。像那種胸部針刺一下一下的疼痛，像悶痛起來就半天一天的發(fā)作，都不支持心絞痛、心肌缺血發(fā)作。這就要求醫(yī)生根據(jù)患者的發(fā)作規(guī)律和檢查所見來判斷、鑒別。
而且心電圖上ST-T的改變也不一定就是心肌缺血。
有人常常把心電圖ST-T改變和心肌缺血劃等號。這是不對的。
心肌缺血時，心電圖上是可以有相應(yīng)缺血改變的，這種缺血性ST-T改變是有特征和標(biāo)準(zhǔn)的。但是，我們也知道，心電圖并不是直接看血管、看心肌灌注的，心電圖是通過看心肌電活動的圖形改變來推斷心肌缺血的。這樣，可以引起ST-T改變的因素很多，ST-T的改變也多種多樣，有時候不同的疾病可以表現(xiàn)出相似的心電圖改變。所以，很多時候不能單憑心電圖ST-T改變就確定心肌缺血的（心電圖T波改變是怎么回事兒？就是冠心病嗎？）。
注意，原本不是心臟病的心肌缺血，時間長了也會引起心臟病。
前面說過，不少其他疾病會引起心肌缺血。可如果心肌缺血時間長了，那就真是引起心臟病了。比如貧血、甲狀腺機能亢進會引起心動過速，心臟頻繁地射血，全身處于高動力循環(huán)狀態(tài)，就會加重心臟的負擔(dān)，心臟就會增大，心肌因為累、因為長期供血不足也會發(fā)生病變，那就真會出現(xiàn)相應(yīng)的心臟病（心肌病）了，比如甲亢性心臟病、心動過速性心肌病、貧血性心肌病等，甚至可以出現(xiàn)心力衰竭。
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心血管內(nèi)科侯曉平
