估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）是臨床實(shí)踐、公衛(wèi)衛(wèi)生和研究的基礎(chǔ)工具，是腎內(nèi)科醫(yī)師和腎臟病患者十分熟悉的指標(biāo)。然而，在臨床實(shí)踐中，使用外源性過(guò)濾標(biāo)記物來(lái)測(cè)量GFR是困難且昂貴的，因此內(nèi)源性標(biāo)志物（如肌酐）則常常被用于估算GFR。但是，患者具有個(gè)體差異，因此該如何選用eGFR公式或內(nèi)源性標(biāo)志物呢？
2021年9月，《美國(guó)腎臟病學(xué)雜志（AJKD）》刊登了9月的2021核心課程，該課程詳細(xì)介紹了如何根據(jù)患者情況選用eGFR公式和內(nèi)源性標(biāo)志物。
一 腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)量
據(jù)報(bào)道，正常年輕人的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的范圍約在100-125ml/min/1.73㎡之間。根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)、交感神經(jīng)、飲食、一天中的時(shí)間、運(yùn)動(dòng)、體型、是否懷孕和藥物使用情況而各有差異。即使是同一個(gè)人，其GFR也會(huì)有所變化。
最理想測(cè)量GFR的方式是通過(guò)菊粉進(jìn)行測(cè)量，但是由于菊粉溶液易變質(zhì)、需要大量分析一起，因此菊粉測(cè)量法的應(yīng)用并不廣泛。而美國(guó)常使用含碘物質(zhì)來(lái)進(jìn)行GFR的測(cè)量，但是這些測(cè)量方法不適用于老年人、尿路異常人群或碘代謝異常人群。
總的來(lái)說(shuō)，GFR的測(cè)量麻煩、經(jīng)濟(jì)與時(shí)間成本較高，臨床實(shí)踐中相對(duì)較少使用。多數(shù)情況下，醫(yī)師通過(guò)患者內(nèi)源性標(biāo)志物，如肌酐和胱抑素C來(lái)進(jìn)行GFR的估算，即eGFR。
二 估算腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)量
目前，內(nèi)源性標(biāo)志物的水平都是由GFR和非GFR共同決定的（表1）。非GFR原因較難測(cè)量，因此只能估算。如果結(jié)合患者情況，認(rèn)真篩選標(biāo)志物與相關(guān)公式，則eGFR相對(duì)準(zhǔn)確。
表1 估算腎小球?yàn)V過(guò)率的非GFR影響因素
備注：1.GFR為腎小球?yàn)V過(guò)率；2.eGFR為估算腎小球?yàn)V過(guò)率；3.AKI為急性腎損傷
最常見的內(nèi)源性標(biāo)志物為肌酐。肌酐酸由動(dòng)物性蛋白（主要來(lái)源）或肌肉產(chǎn)生，由腎小球?yàn)V過(guò)的同時(shí)，腸道也能進(jìn)行清除。肌酐的測(cè)量?jī)r(jià)格低廉，方法簡(jiǎn)單，使用廣泛。在大多數(shù)情況下，肌酐eGFR的偏差較低，準(zhǔn)確性較高。KDIGO推薦使用CKD-EPI公式作為肌酐eGFR的最佳公式。
然而，最近歐洲腎臟功能協(xié)會(huì)（EKFC）也發(fā)布了一個(gè)新的肌酐eGFR公式，但該公式僅用于白人個(gè)體，對(duì)中國(guó)臨床工作幫助不大。
胱抑素C是另一種eGFR的標(biāo)志物。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，非GFR因素對(duì)其影響小于肌酐。胱抑素C的的非GFR影響因素如表1所示。
目前數(shù)據(jù)表明肌酐eGFR和胱抑素C eGFR在準(zhǔn)確性方面相差不大，但如若兩者合用，則更為精準(zhǔn)?？梢圆捎眉◆鹐GFR進(jìn)行初步檢測(cè)，若患者有明確非GFR影響因素，或醫(yī)師對(duì)結(jié)果存疑，則建議采用胱抑素C進(jìn)行eGFR檢測(cè)，并進(jìn)行2者合用。
三 病例實(shí)踐
病例1
門診接收到1位45歲女性，肌酐eGFR為68ml/min/1.73㎡，無(wú)GFR檢測(cè)史。她主訴在過(guò)去2年內(nèi)偏頭痛癥狀加重，因此她開始服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）。全科醫(yī)師對(duì)此感到擔(dān)心，因此請(qǐng)您進(jìn)行評(píng)估。
問(wèn)題：對(duì)于此患者，您的下一步應(yīng)對(duì)措施是如何？
A.由于患者有慢性腎臟病，因此不建議她服用NSAIDs；
B.可以謹(jǐn)慎服用NSAIDs
C.使用GFR檢測(cè)，如菊粉測(cè)量法、99mTc-DTPA等
D.胱抑素C檢測(cè)，并與肌酐合用得出eGFR
正確答案：D
解析：慢性腎臟?。–KD）被定義為持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月，eGFR＜60ml/min/1.73㎡或腎臟損害（如蛋白尿）。雖然患者eGFR低于正常值，但高于CKD的確診值。此題最佳答案為D?；颊唠滓炙谻檢測(cè)的結(jié)果為eGFR77ml/min/1.73㎡，胱抑素C-肌酐eGFR為73 ml/min/1.73㎡。基于這些數(shù)據(jù)，醫(yī)師確認(rèn)患者無(wú)CKD，但由于eGFR低于正常人群，因此建議患者謹(jǐn)慎服用NSAIDs，并在3-6個(gè)月后隨訪，繼續(xù)監(jiān)測(cè)eGFR。
病例2
您現(xiàn)在正在參與一位56歲，患有D期心力衰竭、男性患者的會(huì)診?；颊呤怯扇毖孕呐K病引起的心力衰竭，但并無(wú)其他合并癥。他已住院、臥床時(shí)間＞1個(gè)月。入院前，他的肌酐eGFR為50 ml/min/1.73㎡。他曾經(jīng)發(fā)生過(guò)急性腎損傷（AKI），肌酐eGFR降至15 ml/min/1.73㎡，目前恢復(fù)至40 ml/min/1.73㎡，并維持了2周。備注：您所在醫(yī)院的腎移植閾值為30 ml/min/1.73㎡。
問(wèn)題：對(duì)于此患者，您的下一步應(yīng)對(duì)措施是如何？
A.告訴同僚，病人不應(yīng)該接受腎移植手術(shù)，因?yàn)榛颊叩膃GFR高于閾值
B.測(cè)量胱抑素C，計(jì)算胱抑素C eGFR
C.做GFR檢測(cè)
D.檢測(cè)24h蛋白尿、尿素和肌酐清除率
正確答案：D
解析：雖然胱抑素C的非GFR決定因素較少，但依然存在。數(shù)據(jù)顯示，危重患者、肝移植受者在肌酐eGFR和胱抑素C eGFR的相對(duì)表現(xiàn)存在差異，單獨(dú)使用eGFR或GFR可能不適用于復(fù)雜病史患者。
對(duì)于住院患者而言，與門診患者相比，檢測(cè)24h蛋白尿、尿素和肌酐清除率相對(duì)容易，且準(zhǔn)確。此外，以上信息對(duì)腎移植評(píng)估十分重要，因此建議做以上檢查。對(duì)于GFR檢測(cè)而言，對(duì)于有能力的醫(yī)院也是合適的。需注意的是，對(duì)于水腫患者，GFR測(cè)量值可能高于真實(shí)值。
病例3
患者為45歲男性，6個(gè)月前做過(guò)減肥手術(shù)。他有高血壓、高尿酸血癥和睡眠呼吸暫停綜合征。他有吸煙史，但在減肥手術(shù)前2周戒掉了。
病歷顯示，術(shù)前2個(gè)月，患者體重138kg，身高183cm（6英尺），BMI 41.2kg/㎡、體表面積2.55㎡、肌酐eGFR為93 ml/min/1.73㎡，胱抑素C eGFR為65 ml/min/1.73㎡，胱抑素C-肌酐 eGFR為77ml/min/1.73㎡。
本次隨訪中，患者體重102kg，BMI 30.4kg/㎡，體表面積 2.24㎡，肌酐eGFR為119 ml/min/1.73㎡，胱抑素C eGFR為83 ml/min/1.73㎡，胱抑素C-肌酐 eGFR為99ml/min/1.73㎡。
問(wèn)題：根據(jù)如上信息，如何評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)患者GFR的影響？
A.GFR得到了改善，因?yàn)樗衑GFR都得到了改善
B.GFR得到了改善，因?yàn)榧◆鹐GFR得到了改善
C.GFR得到了改善，因?yàn)殡滓炙谻 eGFR得到了改善
D.并不能下結(jié)論，需進(jìn)行GFR檢測(cè)
正確答案：D
極端的BMI、脂肪或肌肉質(zhì)量會(huì)導(dǎo)致eGFR的準(zhǔn)確性降低。這是由于胱抑素C和肌酐都是內(nèi)源性產(chǎn)物，并且目前缺乏對(duì)極端人群的研究。有研究發(fā)現(xiàn)病態(tài)肥胖（BMI＞40kg/㎡）的患者，胱抑素C eGFR更低，這是因?yàn)殡滓炙谻與脂肪質(zhì)量呈正比。因此，當(dāng)身體成分突然改變，eGFR的改變可能不再精準(zhǔn)，不能很好的反應(yīng)患者的GFR情況。因此，答案為D。
另外，患者術(shù)前GFR檢測(cè)結(jié)果為98 ml/min/1.73㎡，而術(shù)后檢測(cè)結(jié)果為95 ml/min/1.73㎡。
參考文獻(xiàn)：
1.InkerLA, Titan S. Measurement and Estimation of GFR for Use in Clinical Practice:Core Curriculum 2021. Am J Kidney Dis. 2021 Sep 10:S0272-6386(21)00707-1.
